护理文件书写
第一章概述
一、护理文书的概念
护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。它包括体温单、护理记录单、长期医嘱单、临时医嘱单、病室护理交班报等。它是护理工作的全面记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据，医院医疗、护理质量、管理水平和护士业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料。根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录属于病人复印或复制资料的范围，因此具有法律效力。
二、护理文书的意义
1.护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据
2.护理文书是医疗文书的重要组成部分
3.护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证
4.护理文书是护理质量的重要内容
5.护理文书是教学、科研的重要资料
三、护理文书书写的基本原则
1.符合国务院颁布的《医疗事故处理条例》及国家卫生部下发的有关法律法规要求的原则。
2.符合医疗护理常规、制度、职责和规范的原则。
3.符合维护护患双方合法权益，防范医疗护理纠纷的原则。
4.符合病人早诊断、早治疗、早康复的原则。
5.符合客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情变化的原则。
6.符合有利于提高护理质量的原则。
7.符合为医疗、教学、科研提供可靠客观资料的原则。
8.合集科学性、规范性、技术性、实用性和可操作性为一体，体现现代护理专业特点和学科发展水平的原则。
9.符合有利于科学、规范护理管理，预防护理差错事故及纠纷的原则。
10.符合方便、快捷，提高工作效率的原则。
四、护理文书书写的基本要求
1.护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整，签全名，盖章无效。
2.护理文书书写应表述准确，语句通顺，标点符号正确，医学术语确切，内容简明扼要，通畅，文字工整，字迹清晰端正，不涂改，格式正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正并签全名，并应保持原记录清晰可辨。不得采刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
3.每种表格的眉栏内容应包括科室、床号、姓名、住院病历号。
4理文书应按规定内容书写。试用期护士书写的内容，须经本科室执业护士（护士长）审阅、修改并签全名。
5.护理文书书写中应使用中文医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
6.因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并加以注明。
7.日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8.为保持医疗及护理记录的一致性，负责护士应与主管医师多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
第二章护理文书具体内容
护理病历是护理文件的重要组成部分。包括:体温单、医嘱单、护理记录单等。护理病历书写应遵循以下原则。
符合第一章《病历书写的基本规则和要求》，第三章《住院病历书写内容及要求》中第三十条。使用电子病历应按电子病历规范要求（满7天打印）。
第一节体温单
体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高等。其书写要求如下：
1.眉栏使用黑笔填写，包括∶姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。
2.住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如∶-01-01）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写"月-日"（如03-01），其余只填写日期。
3.使用黑笔填写"住院天数"，自入院当天起为“1”，连续写至出院。
4.患者入院、转入、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写;按24小时制，用中文书写，精确到分钟。转入时间由接收科室填写，如“转入二十时三十分”；死亡时间应当以“死亡xx时xx分”的方式表述。
5.一般患者每天测体温、脉搏、呼吸2次（04∶00-08：00、16:00-20：00）、住院时间超过一周，血压1周记录1次（其它按医嘱测定）。新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸、血压3次（04∶00-08：00、12:00-16：00、20:00-24:00），连续3天后体温正常者改为每天测量2次;体温在37.5℃以上者，每日测量4次（04：00-08:00、08:00-12:00、12：00-16：00、16:00-20:00）至连续3天体温正常后，改为每日测量两次；体温在≥39℃者，每日测量6次（00:00-04:00、04∶00-08：00、08:00-12:00、12:00-16：00、16:00-20:00、20:00-24:00）至连续3天体温正常后，改为每日测量两次。
6.体温曲线的绘制
（1）体温符号∶口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示。
（2）体温单每小格为0.2℃，测量的度数用蓝色笔绘制于体温单35-40℃之间，相邻体温用蓝线相连。
（3）物理降温或药物降温半小时后测得的体温，画在物理降温前温度的同一纵格内，以红圈表示，并用红虚线与降温前体温相连;下一次测得的体温应与降温前体温相连。
（4）当脉搏与体温重叠在一点，如系腋下体温，先画蓝叉表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏。
（5）患者体温突然上升或下降应予复测，复测符合，在原体温上方用黑笔以一小写英文字母“y”（verified）表示核实。
（6）如体温低于35℃，将“不升”二字写在35℃线以下。
（7）若患者因拒测、外出进行诊疗活动等原因未能测量体温的，在体温单34~35℃之间用蓝笔纵写“拒测”、“外出”等，前后两次体温断开不相连。
7.脉搏、心率曲线的绘制∶脉搏以红点表示;心率以红圈表示;每小格4次/分，相邻两次脉搏或心率均用红线相连。如脉搏大于次/分，在次/分处画红点或红圈，并向上画“t”，长度不超过一小格，如起搏心率和体温重叠，在体温上方写“H”。
8.呼吸：在相应栏中填写数字即可。
9.特殊栏目填写，包括血压、入量、出量、大便、体重等需观察和记录内容。
（1）血压∶测量血压者按要求记录在血压栏内。
（2）入量∶24小时总摄入液量填入体温单“入量”栏内。
（3）出量∶24小时总出量填入体温单"出量"栏内。如为导尿尿量，用（ml/c）表示。
（4）大便次数∶每24小时填写一次，记录前一天14∶00至当天14∶00时的大便次数。如无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，如灌肠1次后大便1次，用（1/E）表示；如灌肠2次后大便3次；用（3/2E）表示;“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。
（5）体重∶患者入院时应测体重一次，住院期间根据病情需要，按医嘱测量记录，kg计数填入。暂不能被测者在体重栏注明“卧床”。住院时间较长则每月记录1次。
（6）身高∶新入院患者当日应当测量身高并记录，以cm计入。
（7）皮试∶根据需要将所做皮试结果记录在相应栏内。
（8）其他∶根据病情需要记录相关项目，如特别用药、腹围等。
第二节医嘱单
医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。医嘱是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。护士按医嘱种类分别执行并记录；医嘱单分长期医嘱单、临时医嘱单。
1.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师填写。
2.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。
3.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即时（6小时内）据实补记医嘱。
4.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。如取消一组输液的医嘱，医师应在第一行写“取消”，最后一行签名。（电子医嘱则由医生停止医嘱，护士执行即可）
5.长期医嘱单包括患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号、页码、开始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名等。临时医嘱单内容包括医嘱时间、医嘱内容、医师签字、执行时间、执行者签字。
6.医嘱内容的顺序为∶护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。
7.医嘱书写要求
（1）医嘱应紧靠日期线书写，不得空格;一行不够另起一行时，前面应空一格;若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。同一患者有数条医嘱，且时间相同，只需第一及最后一行写明时间，余项不用填写。
（2）同一患者有数条长期或临时医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后-行采用封头、封尾签名;临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。
（3）长期医嘱∶有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后医嘱即失效。长期医嘱转抄于执行单上（服药单等），转抄护士必须在医嘱单上签名。
（4）临时医嘱∶临时医嘱有效时间在24小时以内。指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。临时备用医嘱（SOS医嘱）∶仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效，由护士在该项医嘱栏内用红笔书写“未用”两字，并签全名。每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。
（5）长期备用医嘱（PRN医嘱）∶有效时间在24小时以上，经治医师注明停止时间后方失效。每次执行后应在临时医嘱内作记录。
（6）停止医嘱处理∶注明停止日期、时间，并有医师、护士签名。
（7）重整医嘱：应在最后一项医嘱下面用红笔画一横线，线下正中使用红笔标明“重整医嘱”（红线上、下均不得空行），再将需要继续执行的长期医嘱按原来日期顺序排列，抄录在新的医嘱单上，并写上重整医嘱日期及抄写、核对者签名。
（8）如有空格应用黑笔从左上到右下顶格画一斜线。
（9）长期医嘱单超过3张可重整医嘱。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原始医嘱的起始日期和时间。
第三节护理记录单
1.护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的客观内容。
2.护理记录单一般包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间；以及患者意识、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、病情与措施、护士签名等项目。记录时间应具体到分钟。新入病人首次护理记录单要求在8小时内完成。护理记录书写应规范。
3.记录频次∶特级护理：若病情变化随时记录，无变化时至少2小时记录一次。一级护理：一般情况下，入院前三天每天记录三次（早、中、晚）第四天开始改为每天一次，其余时间根据病情变化则随时记录。二、三级护理：一般情况下，入院前三天每天一次，后改为第5、9周记录一次，其余时间病情变化则随时记录。
★患者护理级别发生改变时，应在护理记录单做好记录，根据相应护理分级，按要求书写护理记录。4.护理记录单可根据专科特点设计表格式专科护理记录单，力求客观、实用、简化，并根据卫生主管部门要求备案。5.出入液量记录（1）入量。入量项目包括∶使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料，以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。（2）出量。出量项目包括∶尿、便、汗、呕吐物、引流物等。（3）记录方法∶当日上午7∶00至次日上午7∶00为24小时。24小时出入总量由护士在7∶00使用黑笔结算，填入所有画两道黑线之间，未满24小时总结使用黑笔写明具体时数，如“16小时出入量总结”。5.转诊、转科或出院应有护理小结。6.及时评定各类风险评估单。护理记录书写方式护理记录是医疗文件的重要组成部分，真实地记录了病人的病情，便于所有医护人员对病人病情的掌握，为医护人员修改完善医疗护理方案提供了依据。同时也是作为护理质量检查与工作效果的评估依据，为护理科研提供数据与资料，是病人出院后存档作为医疗文件的重要组成部分，也是医疗纠纷判定的主要依据。一、记录的方式与内容1.入院评估一般在8小时内完成，记录方式可有表格式填写，叙述式填写。记录内容包括一般资料、简要病史、精神症状、基本情况、疾病诊断、入院宣教等。新入院病人护理评估单举例，描述内容如下∶“T36.9℃，P86次/分，R20次/分，Bp/80mmHg”。病人今日上午10∶00由家属（单位，同事，朋友，警察）陪同第一次入我院，门诊入院印象∶（精神分症/器质性精神障碍），步入（搀扶、坐轮椅、平车入）病房，更衣合作（不合作），查体无外伤（有外伤及术后瘢痕等描述），牙齿缺如，个人卫生好（较脏、差），院外主要表现（主要病情描述），家中无法护理，送入我院治疗。病人入病房后表现（描述情绪、言语行为表现）与护理合作（不合作），遵医嘱予一（二）级护理，给予抗精神病药物治疗，入院宣教已做。对自杀/自伤/攻击/外走/噎食/跌倒情况进行评估，描述相应护理措施。2.住院护理评估单首次护理记录需记录入院方式，陪同人员，仪表，生命体征、血糖、精神症状（知、情、意、行、自知力、定向力）和出现频率（偶尔、阵发、持续），营养状况（特殊体型书写BMI指数、腹围等），皮肤粘膜情况，四肢关节活动情况，假牙，过敏史，护理风险评估中、高风险记录分数或低分高风险患者，并记录落实的护理措施和护理防范措施。注意动态评估（如护理观察量表、药物副作用量表、其余风险评估表）临床上以表格形式居多。根据表格要求书写，护士根据病情的不断变化，对病人进行每班、每日、每周的阶段性护理评估，完善护理措施。3.护理记录单记录应体现专科护理特点。应记录完整、及时、准确、有连续性。重点记录病人的精神症状、躯体症状等病情动态变化的情况，护理和治疗的效果，药物的不良反应，生活自理状况，饮食、睡眠情况等。护理风险评估有自伤、自杀、外走、冲动、跌倒、噎食、藏药等风险时，应详细记录病人言行、情绪反应，并体现相应的护理措施。发生意外事件时，应详细记录其发生的时间、地点、范围及具体经过。（首次）护理评估单记录第一天，电子护理记录单记录第二天，依次类推，后按护理级别书写。4.出院护理评估单一般釆用表格填写与叙述法相结合的记录方法。内容为：（1）健康教育评估：指病人通过接受入院、住院、出院的健康教育后，对良好生活习惯、精神卫生知识、疾病知识及对自身疾病的认识如何。（2）出院指导：对病人岀院后的服药、饮食、作息、社会适应能力、定期复查等进行具体的指导。5.其他如新入院病例讨论记录，阶段护理记录，转出记录、转入记录，死亡护理记录等。二、记录的要求客观真实，不可随意杜撰，最好将病人原话记录下来，尽量少用医学术语。及时、准确、具体、简单、清晰地记录病人的情况。书写项目齐全，字迹清晰，不可涂改，书写过程中出现错别字时，应当用双线“\\”划在错别字上，保持原错别字清晰可见，将正确字写在上方并签名、签修改时间。记录完整后签全名及时间。如果记录为电子版，打印出来后应签名，不可在打印出的护理记录单中涂改。三、特殊情况记录（1）禁食患者常规记录出入量。进食少、拒食、呕吐患者记录进食量，保证摄入量满足机体需要。（2）导尿患者正确记录24小时引流出的尿液，观察颜色、性质、量。（3）体温升高者，在体温单及护理记录单同步记录体温、脉搏、呼吸。物理降温后半小时复测体温，药物处理1小时需复测体温。（4）腹泻患者记录大便次数、性状、量，腹痛情况，肠鸣音等。（5）便秘∶未解大便天数，进食情况，腹痛、腹胀、便意等情况，使用通便剂、缓泻药的效果评价。（6）水电解质酸碱平衡紊乱、血糖异常、使用利尿剂的患者，注意躯体症状的评估和风险评估，落实有效护理措施，评价效果。（7）约束病人写明约束原因、开始时间，解除约束后情况记录，填写约束观察记录单（部位、约束带的根数、更换体位情况、饮食饮水、大小便情况等）。（8）危重患者的抢救记录应与医师协调一致，记录及时、准确、客观、真实、完整。（9）患者抢救死亡的护理记录顺序∶病情变化、抢救过程、心电图示、宣布死亡、尸体护理。（10）危重病人需要转院治疗者，向家属交待注意事项，并做好记录。（11）出院病人完成出院宣教记录。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇推荐文章
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