第一节：记录的要求
1.及时：因抢救未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
2.准确：内容真实、无误。
3.完整：眉栏、页码须完整；记录连续，不留空白；每项记录后应签全名。
4.简要：重点突出、简洁、流畅。
5.规范：按要求用规定颜色的笔书写，使用确切的医学术语、通用的中文和外文缩写、符号及计量单位；字迹清晰字体端正，表述准确，语句通顺标点正确；不涂改、刮擦、剪贴或使用修正液等方法掩盖或去除原来的字迹。有书写错误时应在错误处划双线删除或修改，并在上面签名。
第二节医疗和护理文件书写
一、体温单
（一）眉栏填写1.眉栏：用蓝（黑）色墨水笔填写病人姓名、科别、病室、床号等项目。2.日期栏：用蓝（黑）色墨水笔填写。每页第1天应填写年、月、日，其余6日只填日。如在6天中遇有新的月份或年度开始时，则填写月、日或年、月、日。3.住院日数栏：用蓝（黑）色墨水笔填写。自病人入院当天开始填写，连续写至出院日。用阿拉伯数字“1、2、3……”表示。4.手术（分娩）后日数栏：用红色墨水笔填写。以手术（分娩）次日开始计数，用阿拉伯数字“1、2、3……”连续书写14日止。若在第14天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术日数作为分子填写，依次填写至第二次手术14日为止。（二）体温单40～42℃之间填写：用红色墨水笔填写。在体温单40～42℃之间相应日期和相近时间栏内纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间。除手术不写具体时间，其余均按24小时制精确到分钟。（三）体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录*1.体温曲线的绘制（1）体温符号：用蓝铅笔绘制于体温单35～42℃之间，口温“●”，腋温“×”，肛温“○”。相邻两次温度以蓝线相连。（2）体温不升将“不升”二字写在35℃线以下，不再与相邻温度相连。（3）物理降温，高热病人物理降温后30分钟测量的体温以红“○”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前的温度相连。下次测得的体温仍与降温前体温相连。（4）体温与病情不符时应重新测量，重测相符者在原体温符号上方用蓝笔写上一小写英文字母“v”。（5）若病人拒测、外出或请假，在体温单40～42℃之间用红色墨水笔在相应时间栏内纵向填写“拒测”、“外出”或“请假”等，前后两次体温断开不连线。（6）需密切观察体温的病人，如医嘱为“每1小时测量体温一次”，其中体温单上规定时间的照常填写，其余时间测得的体温记录在护理记录单上。2.脉搏、心率曲线的绘制（1）脉搏符号：用红铅笔绘制于体温单40～次/分之间，脉率以“●”表示，心率以“○”表示，相邻脉率（心率）以红线相连。（2）脉搏与体温重叠：先绘制体温符号，再其外用红笔画一红圈“○”表示脉搏。如系肛温，则需在肛温的蓝圈内画一红点表示脉搏。（3）脉搏短绌的绘制：脉率与心率两曲线之间用红笔画，直线填满。（4）若病人拒测、外出或请假，在体温单40～42℃之间用红色墨水笔在相应时间栏内纵向填写“拒测”、“外出”或“请假”等，前后两次脉率（心率）断开不连线。3.呼吸的记录（1）将呼吸次数用红色墨水笔以阿拉伯数字填写在相应的呼吸栏内，免写计量单位，相邻的两次呼吸上下错开记录，每页首记从上开始。（2）使用呼吸机的病人以R表示，在体温单相应时间内顶格用黑笔画R。（四）底栏填写包括大便次数、尿量、出入量、体重、身高、血压、过敏药物其他等项目，用蓝（黑）色墨水笔填写，以阿拉伯数字记录，不写计量单位。1.大便次数：记前一日大便次数，每24小时记录1次。未排便记录为“0”，大便失禁以“※”表示，人工肛门以“☆”表示，灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”做分母、排便做分子表示，例如，
表示灌肠后排便1次；表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。
2.尿量：以ml为单位，记录前一日24小时总尿量，每天记录一次。导尿以“C”表示；尿失禁以“※”。例如，
表示导尿病人排尿ml。
3.出入量：以ml为单位，记录前一日24小时的总出入量，每天记录一次。4.体重：以kg为单位。新入院时测量体重并记录在相应时间栏内。住院期间，每周测量1次并记录。因病情重或特殊原因不能测量者，此格内记录“卧床”。5.身高：以cm为单位填入，一般新入院病人当日测量身高并记录。6.血压：以mmHg为单位，记录在相应时间栏内。①记录方式：收缩压/舒张压。②新入院病人测量并记录血压，住院病人每周至少测量血压一次并记录，一日内连续测量时，上午血压写在前半格，下午血压写在后半格；术前血压写在前面，术后血压写在后面。如每次测量血压＞2次，应记录在护理记录单上。③如为下肢血压应当标注“下”。7.药物过敏：如有药物过敏需在此栏用红色墨水笔写出。8.其他：作为机动，根据病人病情需要填写，如特殊用药、管理情况、腹围等。9.页码：按页数用蓝（黑）色墨水笔连续填写二、医嘱单（一）医嘱的种类1.长期医嘱：有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后方失效。2.临时医嘱：有效时间在24小时以内，一般只执行一次，有的需在限定时间内执行，有的需要立即执行。出院、转科、死亡等也列入临时医嘱。3.备用医嘱：（1）长期备用医嘱（prn）：有效时间在24小时以上，在病情需要时才执行。每执行一次应在临时医嘱栏内记录一次，两次执行之间必须有间隔时间，医生注明停止日期后方失效。（2）临时备用医嘱（sos）：12小时内有效，必要时使用，只执行1次，过期尚未执行则自动失效。（二）医嘱的处理原则1.先急后缓：处理多项医嘱时，首先判断医嘱的轻重缓急，合理、及时地安排执行顺序。2.先临时后长期：临时需要即刻执行的医嘱，立即安排执行。（三）纸质医嘱的处理1.长期医嘱：护士分别转抄至各种执行卡上，注明执行的具体时间并签全名。护士执行后在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。2.临时医嘱：护士将临时医嘱分别转抄至各种临时医嘱单上，与执行护士一起核对后交给其执行。护士执行后必须注明执行时间并签上全名。3.备用医嘱：（1）长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上，必须注明执行时间，护士每次执行后，记录执行时间并签全名，以供下一班参考。（2）临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上，刻暂不处理，待病人需要时执行；临时备用医嘱执行后，按临时医嘱处理；过时未用自动失效，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字并签全名。4.停止医嘱：先在相应的执行卡上将此项目注销，并在长期医嘱单“停止”栏下“护士”栏内签全名。5.重整医嘱：医嘱调整项目较多或长期医嘱超过3项时应重整医嘱。重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面画一红色横线（红线上下均不得有空行），在红线下正中用蓝（黑）笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄于红线下栏内。6.手术、分娩、转科医嘱的处理：医生将相关医嘱写在临时医嘱栏内，护士在医嘱最后一项下面，用红墨水笔画一横线，表示以前的医嘱全部自动停止，并在红线下用蓝（黑）笔写“术后医嘱”、“分娩后医嘱”、“转入医嘱”等，同时按停止医嘱处理相应执行单。（四）医嘱处理的注意事项1.对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。2.医嘱必须经医生签名后方为有效。一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生下口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后应及时据实补写医嘱。3.医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。4.凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。5.凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”字样，并在医嘱后用蓝（黑）笔签全名。6.医嘱执行者必须在医嘱单上签全名。三、出入液量记录单（一）内容与要求1.摄入量：包括每日的饮水量、食物含水量、输液量、输血量等。2.排出量：主要为尿量，其次包括大便量、呕吐量、咯血量、痰量、出血量、各种引流液量及创面渗出液量。（二）记录方法1.眉栏填写：用蓝（黑）色墨水笔填写。2.出入液量记录：以ml为单位。晨7时至晚19时用蓝（黑）色墨水笔，晚19时至次晨7时用红色墨水笔记录。3.出入液量总结：一般每日晚19时做12小时的小结一次，用蓝（黑）色墨水笔在19时记录的下面一格上下各划一横线，将12小时小结的液体出入量记录在划好的格子上；次晨7时做24小时总结，用红色墨水笔在次晨7时记录的下面一格上下各划一横线，将24小时总结的液体出入量记录在划好的格子上；将24小时总液体出入量填写在体温单的相应栏内。四、病室交班报告（一）书写内容1.出院、转出、死亡病人。2.新入院及转入病人。3.手术及分娩病人。4.危重、有异常情况及做特殊检查治疗的病人。5.预手术、预检查和待行特殊治疗的病人。（二）书写要求1.眉栏填写：用蓝（黑）墨水笔填写，包括病室、日期、原有病人数、出院、转出、死亡、新入院、转入、现有病人数、手术、分娩、病危、病重、外出、特护人数、一级护理人数等。2.书写顺序：先写离开病室的病人（出院、转出、死亡），再写进入病室的病人（入院、转入），最后写本班重点交代的病人（手术、分娩、危重及有异常情况的病人）。同一栏内的内容按床号先后顺序书写。3.应在全面了解病人情况及病情动态变化的基础上，由值班护士书写，在交班前完成。4.日间用蓝墨水笔书写，夜间用红墨水笔书写，并签全名。5.对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断的下方分别用红笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”，危重病人用红笔注明“危”或做红色标记“※”预览时标签不可点
