摘要
尽管过去几十年来产程和分娩的处理发生了重大变化，但手术助产阴道分娩仍然是现代产程处理的重要组成部分，占年所有分娩的3.30％[1]。产科医护人员必须掌握如何正确使用产钳或胎头吸引术并熟悉其相关风险。本文根据现有的依据，对有关手术助产阴道分娩的利弊进行综述。
背景
问：手术助产阴道分娩适用于哪些情况？
答：手术助产阴道分娩用于有母体或胎儿适应证，实现或加速安全的阴道分娩。包括产妇疲乏，无法运用腹压；医学适应证包括孕产妇心脏病需要避免第二产程屏气用力；第二产程延长、胎头下降停滞或胎头旋转不完全致持续性枕横位或枕后位；第二产程中胎心异常。
问：手术助产阴道分娩的益处？
答：手术助产阴道分娩对女性有益，因为它可以避免剖宫产及其并发症。剖宫产的短期风险包括出血、感染、恢复缓慢和高费用。与剖宫产相关的远期并发症包括重复剖宫产的可能性大、剖宫产后阴道试产可能发生的并发症以及胎盘植入等胎盘异常的风险。在胎儿出现宫内窘迫的时候，成功的手术助产阴道分娩可以缩短产程时间，并减少或预防分娩过程中的伤害[2]。通常，手术助产阴道分娩可以比剖宫产更快、更安全地完成。
问：手术助产阴道分娩率和剖宫产率有关联吗？
答：在过去的几十年中，手术助产阴道分娩率有所下降，这是美国剖宫产率增加的部分原因。随着过去20年剖宫产率的增加，手术助产阴道分娩率从年的9.01％下降到年的3.30％[1]。尽管如此，手术助产阴道分娩仍然是现代产科治疗的重要组成部分，在适当的情况下可以用来安全地避免剖宫产。
问：手术助产阴道分娩是如何实施的？
答：通过用产钳在胎儿颅骨上施加直接牵引或通过胎头吸引器对胎儿头皮施加牵引来实现手术助产阴道分娩[3]。为此已经开发了各种类型的产钳和胎头吸引器，读者可以参考教科书来回顾这些仪器[4-6]。
问：手术助产阴道分娩的适应证随使用的器械不同而不同吗？
答：无论使用哪种器械，手术助产阴道分娩的适应证都是相同的，见框1。
框1.手术助产阴道分娩的适应证
?第二产程延长
?怀疑即刻或潜在的胎儿预后不良
?因为母体合并症需要缩短第二产程
问：产钳助产阴道分娩分为哪几类？
答：产钳助产阴道分娩在应用时按胎头高低和分娩所需的旋转程度进行分类，见框2。
框2.产钳助产术的分类
出口产钳
不需要分开阴唇即可见到胎儿头皮
胎儿颅骨已到达骨盆底
胎头达到或已位于会阴处
矢状缝位于骨盆前后径上或左枕前、右枕前或左枕后、右枕后
胎头旋转不超过45度
低位产钳
胎儿颅骨最低点位于坐骨棘+2cm或以下，但未达到骨盆底
无旋转：旋转角度为45度或更小（左枕前、右枕前或左枕后、右枕后）
旋转：旋转大于45度
中位产钳
胎儿颅骨最低点位于坐骨棘+2cm以上，但胎头已衔接
问：在使用产钳或胎头吸引器之前，操作者应该注意什么？
答：在美国妇产科医师学会对手术助产阴道分娩分类的评估中，研究人员证明胎头越低、所需的旋转越少对女性和胎儿造成伤害的风险就越小[7]。在使用产钳或胎头吸引器之前，操作者应该评估有助于成功和安全的因素，包括胎儿估重、孕妇骨盆的充分性、胎头高低和胎方位以及麻醉效果。如果胎头未完全衔接或者不能确定胎方位，则禁止手术助产阴道分娩。
临床问题
选择器械
问：如何决定选用哪种器械进行手术助产阴道分娩？
答：产钳和胎头吸引器并发症低，都可用于手术助产阴道分娩。是否使用胎头吸引器或产钳以及使用哪种特定器械取决于临床情况和操作者的偏好，根据其经验和受训情况选择。
问：产钳和胎头吸引术各有何利弊？
答：两种类型的器械都可以有效地娩出胎儿，缩短分娩时间。胎头吸引器被认为更容易学习，并且可以在头盆倾势不均无法正确放置产钳时使用。产钳相对来说比较安全，并且适合于将胎儿头部旋转到枕骨前部或枕骨后部位置。使用产钳比使用胎头吸引器阴道分娩成功率高；然而，产钳可能更会导致会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤。在对产钳与胎头吸引器分娩的随机对照试验的综述中，作者发现，与产钳相比，胎头吸引器更容易失败（相对风险[RR]，0.65;95％置信区间[CI]，0.45-0.94）。产钳更容易导致会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤（RR，1.89;95％CI，1.51-2.37），新生儿头颅血肿的发生率无差异（RR，0.64;95％CI，0.37-1.11）[8]。另一项有关长期预后的分析研究表明，在5年后发生尿失禁或肛门括约肌功能障碍的产妇中，未发现使用产钳与胎头吸引器分娩有任何差异[9]。虽然尚未确定胎龄的安全下限[10-12]，但不鼓励胎头吸引器用于胎龄小于34周的分娩。
技术
问：手术助产阴道分娩的先决条件？
答：手术助产阴道分娩技术研究的具体方面较少。尽管如此，基于传统教学和长期经验，执行程序的许多部分是合理的。框3中列出了手术助产阴道分娩的完整先决条件。此外，应与患者沟通手术的原因、替代方案以及所涉及到的风险并征得其同意。
框3.手术助产阴道分娩的先决条件
宫口开全
胎膜已破
胎头完全衔接
胎方位已确定
胎儿体重已评估
确认骨盆适合阴道分娩
麻醉满意
母体膀胱已排空
患者已签署手术同意书
如果分娩失败，愿意放弃手术助产阴道分娩，使用备用方案
根据澳大利亚皇家和新西兰妇产科医师学会《器械阴道分娩》(学院声明C-Obs16.澳大利亚东墨尔本：RANZCOG;)改编。
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