意识水平变化：可表现为淡漠、嗜睡及浅昏迷等意识状态降低，亦可表现为警醒、易激惹、烦躁，有攻击性等意识状态过度增强；
新出现的注意力障碍，记忆力下降，定向力障碍等认知功能障碍(数小时或数天内加重)；
不能完成正常对话和执行某些指令；
思维紊乱，混乱、对话不切题、语无伦次或突然转移话题，语速过慢或过快
情绪变化快，易烦躁、哭泣，无理由的拒绝常规医疗护理；
新出现的偏执新出现的感知功能异常想法或妄想；(如错觉、幻觉)；
动作变慢，烦躁或坐立不安，保持某种姿势(如坐或站)困难；
睡眠周期紊乱，变现为睡眠倒错；
食欲下降，新出现的尿失禁或大便失禁；
什么是术后谵妄呢？根据美国《精神疾病诊断与统计手册第四版修订版》(DSM一Ⅳ一TR)的定义：谵妄是急性发作的意识混乱，伴注意力不集中，思维混乱、不连贯以及感知功能异常。而术后谵妄是指患者在经历外科手术后出现的谵妄，主要发生在术后2～3d。
什么类型的手术易发生术后谵妄呢？年龄65岁及以上患者术后谵妄的发生率5％～50％。
谵妄发病率由低到高的手术类型依次为内镜手术(6．1％)、头颈部手术(7．1％)、下腹部体表手术(8．2％)、大血管手术(11．1％)、脊柱、关节手术(15．2％)、开胸手术(16．3％)、上腹部手术(18．1％)、开颅手术(57．1％)。心脏手术患者术后谵妄的发病率高达26％～52％。其中冠状动脉旁路移植术后谵妄发生率36．3％，主动脉夹层术后谵妄发生率为32．5％。
什么样的患者容易发生术后谵妄呢？发生术后谵妄的危险因素包括易患因素和诱发因素。
易患因素有：高龄、认知功能障碍、合并多种内科疾病、听力障碍、视力障碍、酗酒等；
诱发因素有：1、疼痛；2、抑郁；3、贫血：术后红细胞比容30%，可增加谵妄的发生率；4、合并感染；5、营养不良；6、活动受限；7、低氧血症；8、脱水和电解质紊乱；9、尿潴留和便秘；10、睡眠剥夺；11、药物：术中和术后不恰当的使用某些药物，特别是抗胆碱能药、苯二氮草类镇静催眠药、阿片类麻醉镇痛药等会诱发谵妄，哌替啶与其他阿片类麻醉镇痛剂相比更易引起谵妄，这主要归因于哌替啶的抗胆碱作用。
如何评估术后谵妄呢？谵妄的术前评估：术前使用量表评估患者认知功能、抑郁情况、体力、视力、听力、营养状态、疼痛情况、睡眠状况、以及患者的详细用药情况。
谵妄的术后评估：评估术后谵妄的量表比较多，目前常用的是意识模糊评估量表（CAM）。CAM针对谵妄的4个特征分别对应4个问题条目：(1)多急性起病或精神状态的波动性改变；(2)注意力集中困难；(3)思维混乱；(4)意识状态的改变。诊断要求必须满足(1)和(2)这2条，并且至少满足(3)或者(4)其中的1条或2条。该量表具有较高的敏感性(94％～％)和特异性(90％～95％)。
发生术后谵妄，该如何处理呢？术后谵妄的处理方法主要是：1、去除诱因；2、非药物综合疗法；3、药物疗法。
去除诱因：去除易引起谵妄的药物。(1)避免开具新处方胆碱酯酶抑制剂以预防术后谵妄；(2)避免将苯二氮卓类药物作为治疗谵妄患者激越行为的一线药物。常见的易引起谵妄的药物有：抗胆碱能药物、抗惊厥药物、三环类抗抑郁药、抗组胺药、抗帕金森药、抗精神类药、苯二氮卓类、阿片类镇痛药。
非药物综合疗法：谵妄的预防要求纠正诱因、针对危险因素、并强调多学科团队干预的非药物性预防方案。医务人员首先全面评估患者，针对患者存在的具体的危险因素，个体化的提供相应的多学科团队干预方案。例如鼓励患者多进行益智类活动，多跟亲友交流；鼓励患者多喝水，多进食高纤维素食品，定时排便；若患者出现术后低氧血症，要及时纠正，并密切监测患者的血氧饱和度；鼓励患者多下床活动，可请康复科介入治疗；对于感染的患者，及时寻找感染源，积极抗感染治疗，避免引起感染的操作，如插导尿管；正确评估患者的疼痛，避免镇痛不足或镇痛过度；在营养师的参与下，改善患者的营养状况；改善患者的听力和视力状况，鼓励使用助听器和老花镜；减少夜间的医疗活动，避免打扰患者的睡眠。
药物疗法：对于去除诱因以及非药物综合疗法效果不明显的患者，可考虑使用药物治疗谵妄。(1)氟哌啶醇小剂量口服或肌内注射O．5～2．0mg／2～12h，(2)奥氮平：锥体外系不良反应小于氟哌啶醇，口服或舌下含服，起始剂量1．25-2．50mg／d口服。
总结总的来说，对于进行手术治疗的老年患者，应当术前仔细评估其发生谵妄的风险，术后再评估，多学科联合治疗，可以有效地预防和治疗术后谵妄的发生，为患者的快速恢复提供保障。
上海市科学技术委员会
“科技创新行动计划”科普专项项目
健康科普项目
(项目编号：21DZ)
上海仁济疼痛医学
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