老年人的防御功能减弱，同一种疾病同一个程度在不同年龄阶段患者身上出现，肯定是老年人更加凶险。有的患者可能同时有多方面危险因素，比如80岁老年患者，有鼻咽癌病史，目前处于化疗阶段等，这时候发生的肺炎就有可能进展至重症肺炎，需特别重视。今天和大家分享的护理查房的案例就是关于“重症肺炎”的。
基本资料患者张**，男性，64岁，小学文化，务农，已婚，育有2女。
主诉发热伴咳嗽、乏力4天。
现病史患者4天前受凉后出现发热,体温未测,伴乏力纳差,有咳嗽,少量咳痰.
20日拟“重症肺炎，鼻咽癌治疗后”送入本科。神志清，形体消瘦，胸廓无畸形，鼻导管吸氧，呼吸急促，两肺可及广布痰鸣音及湿罗音，腹平软,双下肢无浮肿，四肢肌力正常，小便有失禁，大便未解.舌质红，苔黄腻，脉细缓。T：39.3℃（腋温）、P：次/分、R；24次/分、BP：/67mmHg、SpO%。
入院后医嘱予特级护理，禁食，行气管插管辅助通气：P-A/C模式、压力15、PEEP5、SpO%、VTml左右,血压85/57mmHg,NS34ml+多巴胺针mgiv-vpcon.降温抗炎护胃营养补液治疗。
21日改流质饮食,留置胃管,瑞素鼻饲
22日试脱机,口插管内吸氧3L/min
23日拔气管插管，改鼻塞吸氧3L/min,呼吸平稳,两肺可及少量湿罗音
24日转内科治疗。
既往史患者15年前因发现左耳肿块诊断为鼻咽癌，在杭州行放疗，出院后体质差，经常卧床，医院复查。
否认药物过敏史。
功能性健康型态健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志清。
营养—代谢型态：平时以米食为主，住院来以鼻饲流质，进食量少。
排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便23日解一次。
活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。
睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床。
认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。
自我感知—自我概念型态：目前自我感觉欠佳，卧床休息肢体活动量少。
角色—关系型态：气管插管后沟通有障碍。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系。
性—生殖型态：妻子体建，育2女。
应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，家庭经济不富，故有顾虑。
价值—信仰型态：患者无宗教信仰。
家属健康史父母均故，育有2女，体健。
心理社会史家庭关系和睦，夫妇和睦，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。
客观资料（1）脑+胸+腹部CT（7-20）：两肺多发感染，左肺下叶小结节，纵隔淋巴结肿大。胆囊结石。余未见异常。
心电图：窦性心律
痰培养：大量金葡菌
客观资料（2）血气分析（20日）：PO2：42mmHg，PCO2：24mmHg，PH：7.53。CRP大于mg/L
血气分析（21）：PO2：mmHg，PCO2：26mmHg，PH：7.44。WBC:13.58*/L
血气分析（22）：PO2：64mmHg，PCO2：29mmHg，PH：7.44。WBC:14.45*/L
血气分析（23）：PO2：85mmHg，PCO2：30mmHg，PH：7.43。WBC:11.95*/L
血气分析（24）：PO2：76mmHg，PCO2：29mmHg，PH：7.43。WBC:14.41*/L
主要的护理诊断气体交换受损
体温过高
语言沟通障碍
知识缺乏
营养失调：低于机体需要量
排尿异常-留置导尿
PC：感染性休克、皮肤完整性受损的危险、便秘
气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关
预期目标：病人的呼吸顺畅
1）评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值，注意有无异常改变。
2）保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通风每日2次，每次15~30min，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。
3）床头抬高30。加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。
4）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。
5）有效氧气吸入，根据病情需要气管插管。
6）遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。
体温过高：与细菌引起肺部感染有关
预期目标：病人体温正常
1）评估病人体温过高的早期症状和体征。Q4h测量体温、脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。
2）卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。
3）及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。
4）病人寒战时注意保暖；高热时物理降温；大量出汗时及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。
5）口腔护理
6）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效和毒副作用。
语言沟通障碍：与气管插管有关1）评估患者的意识状态，待患者意识转清后，做好必要的解释，使病人了解行呼吸机治疗可以帮助其渡过难关、避免危险。
2）向患者介绍简单的沟通方法。
知识缺乏：缺乏疾病防治知识1）评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。
2）向患者宣教肺炎的基本知识,平时应注意锻炼身体,尤其要加强耐寒锻炼.
3)天气变化时随时增减衣服,避免受寒、过劳、酗酒等诱发因素，预防上呼吸道感染。
4）患者开始拒绝留置导尿，向患者及家属解释导尿的需要，22日无菌操作下行留置导尿。
营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关
预期目标：病人保持良好的营养状态
1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。
2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。
3）保证每日的输液量。
4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。
排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关
预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。
1）拒绝导尿时，予保鲜袋接尿，保持局部皮肤清洁干燥。
2）留置导尿后，妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。
3）在无菌操作下更换引流管BIW，会阴消毒BID。
4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。
5）每周做好尿培养。
6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。
潜在并发症：感染性休克1）密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下、脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录出入量，估计病人的组织灌注情况。
2）安置在监护室，专人护理。仰卧中凹位，尽量减少搬动，并注意保暖。
3）迅速给予高流量吸氧，有助于改善组织器官的缺氧状态。
4）开放两条静脉通道：1、扩充血容量2、纠正酸中毒3、血管活性药物4、糖皮质激素5、抗感染治疗
5）随时检测、评估病人意识、生命体征、皮肤、粘膜、尿量的变化，判断病情专归。
皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关
预期目标：皮肤完整无破损
1）置气垫床，保持床单位干燥整洁。
2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。
3）进高蛋白高维生素富热量食物。
4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。
5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。
便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关
预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次
1）行顺时针腹部按摩。
2）定时鼻饲温开水。
3）指导生大黄敷脐,用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。
4）鼓励病人养成定时排便习惯。
现患者在开塞露辅助下排便一次。
重症肺炎定义、诊断标准及一般概况
重症肺炎的类型社区获得性(CAP)
医院获得性(HAP)
1.ICU获得性肺炎，呼吸机相关肺炎(VAP)
2.免疫抑制宿主肺炎
3.其它：重危患者肺炎
重症CAP诊断标准主要标准
1.需要机械通气
2.48h内肺部浸润增大大于等于50%
3.脓毒性休克
4.急性肾衰
次要标准
1.呼吸急促≥30次/min
2.PaO2/FiO
3.双肺或多叶受累
4.收缩压90mmHg
5.舒张压60mmHg
诊断：1条主要标准或2条次要标
重症HAP诊断标准(ATS)与CAP标准相同，但呼吸频率改
为需要入住ICU（年）
ATS/IDSA5年HAP指南未强调重症HAP，而强调MDR！
重症VAP诊断标准主要标准
1.意识障碍
2.感染性休克
3.肾功能损害：尿量80ml/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高
4.PaO2/FiO2或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释
5.X线上肺部浸润48h内扩大50%
次要标准
1.过高热（≥39℃）或体温不升（≤36℃）
2.Wbc11x/L或带状核粒，细胞≥0.5x/L
3.双肺或多叶病变
4.收缩压90mmHg
5.舒张压60mmHg
6.肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）
诊断：1条主要标准或2条次要标
重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型
应该将重症肺炎提高到sepsis的高度来认识和进行临床相应处理
——MarrieTJ.《CAP》1
肺部感染的处理原则抗生素
有效抗感染药物(敏感,分布好)
改善引流
从气管－中小气道－肺泡全面引流
——主动引流
——被动引流
支持治疗
基本状况(更重要)
免疫功能
重症肺部感染治疗其他注意事项尽早改善低灌注
在危重患者是核心
晶体、胶体液
——中心静脉压(CVP):8-12mgHg
——平均动脉压(MAP):65mmHg
——尿量:0.5ml/kg/h
——中心静脉血氧饱和度(CVO)70%
减轻炎症损伤
激素的应用
减少吸入
进食
体位
改善肺瘀血
重症肺炎-缓解期的处理容易出现低蛋白血症
容易出现低钾、低镁血症
对水溶性维生素的需求增加
容易合并细菌感染
——合成代谢增强
——应激状态解除
——免疫反应和炎症反应受抑制
本文转载自ICU护理之家
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