病情回放
患者男性，83岁，两年前无明显诱因突发心慌、胸闷，伴气短、头晕，时轻时重，自测脉律不齐，持续约1小时不缓解，未自行用药，急诊入院。发病以来患者无胸痛、心前区压迫感，无晕厥。饮食、睡眠正常，大便正常。
患者无高血压、高血糖、高脂血、冠心病、甲亢等病史。急诊查体显示：血压/70mmHg，心界正常，心律绝对不齐，心室率次/分，第一心音强弱不等，脉搏短促，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，其余查体未见明显异常。心电图示：心房颤动，心室率次/分。化验检查：肝肾功能、血钾、钠、氢、心肌损伤标志物学、凝血四项未见明显异常。诊断：心律失常，初发心房颤动。因患者首次出现心房颤动，发作时间小于48小时，在心电监护下，给予胺碘酮治疗，很快患者转为窦性心律，心率维持在60次/分左右。超声心动图检查未见明显异常，心脏收缩功能正常。
是否需要抗凝
根据年欧洲心脏病学学会（ESC）更新的心房颤动指南，及年老年人非瓣膜性心房颤动诊治中国专家推荐的评估方法进行评估，详见表1—4：
表1 心房颤动患者抗凝治疗的CHA2DS2-VASc（≥2分者需要抗凝治疗）
C充血性心力衰竭/左心功能不全
1分
H高血压
1分
A年龄大于75岁
2分
D糖尿病
1分
S既往脑卒中或短暂性脑缺血发作
2分
V血管病变
1分
A年龄65～74岁
1分
S性别 女性
1分
表2 心房颤动抗凝治疗的出血风险评分（HAS-BLED）（≥3分者有出血风险）
H高血压（收缩压＞mmHg）
1分
A肝肾功能异常各1分
1或2分
S卒中
1分
B出血史
1分
L异常INR值
1分
E年龄大于65岁
1分
D药物或嗜酒各1分
1或2分
表3日常生活活动能力（ADI）评估表
项目
评分
如厕
能完全独立上厕所，无失禁
需要提醒如厕，或需要帮助清洁，或有失禁
1
0
进食
能独立吃饭
进餐需要帮助
1
0
穿衣
能自己穿衣、脱衣，并能从衣橱中自己挑选衣服，
穿脱衣或选衣服需要帮助
1
0
梳洗
能独立保持整洁和穿着得体
需要帮助
1
0
躯体活动
能在各种地面和城市中随意走动
能在住处附近活动、行走需要帮助、超过多半时间卧床
1
0
洗澡
能独立洗澡
能自己洗澡但出入浴缸需要帮助，不能洗澡
1
0
注：梳洗包括整洁、头发、指甲、手、脸、衣服，总分为6分。6分：完全独立；3～5分：部分功能依赖；≤2分：严重功能依赖。
表4 FRAIL量表
项目
评分
乏力
近4周有多长时间感到疲乏？
大部分时间或全部时间得1分
抗阻力
不需要帮助连续上10个台阶是否感到困难
回答“是”得1分
活动能力
不需要帮助独立步行几百米是否感到困难
回答“是”得1分
疾病
有5种或以上疾病
1分
体重下降
近1年体重下降≥5%
1分
注：评分标准：0～5分，其中1～2分为衰弱前期，3～5分为衰弱。
综上列表，采用CHA2DS2-VASc评分对卒中风险评估，得分为2分，属高危；采用HAS-BLED评分评估出血风险，患者得分为1分，属低危；日常生活活动能力（ADI）评估，为6分，完全独立；FRAIL量表评分结果为0分，表明患者没有身体机能衰弱的情况。
患者卒中风险为高危，指南推荐口服抗凝药物，但高龄患者抗凝出现出血并发症的风险也很大，考虑患者为初发心房颤动，且在数小时内即转律成功，充分权衡获益及风险，给予阿司匹林治疗，暂未予以抗凝治疗。
患者健康教育
（1）心房颤动的心理干预。消除紧张、焦虑、心情低落等负面情绪。患者既往从未有过类似的经历，也没有得过大病，入院后一直很紧张，心情烦躁，焦虑，自认为心脏出了大毛病。我们及时给予了心理疏导，告知患者心房颤动是老年人群的常见病，在80岁以上人群中发病率高达13%。目前的药物治疗有效，心脏节律已恢复正常，不要过于担心；通过积极的药物治疗，可减少疾病的发作。
（2）心房颤动的自我管理。心房颤动症状的轻重受心室率快慢的影响，心室率大于次/分，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭。心室率慢时，患者甚至不易察觉其存在。因此，要让患者了解出现什么样的症状和体征是病情加重的表现，以便患者及时治疗控制病情发展。例如出现心慌，感到心脏跳动紊乱、心跳加快、体力疲乏，或胸部不适、疼痛、压迫感、不舒服，或者劳累、眩晕、头晕眼花甚至昏倒等，出现以上症状的时候要及时就医。并且教会患者自测脉率，出现脉搏不齐、强弱不等、过慢或者过快等情况，也要及时就诊。
（3）心房颤动的运动处方。住院期间对患者进行运动能力的评估，指导患者进行科学运动。患者年轻时曾是篮球运动员，退役后常常进行骑自行车、登山等业余运动，退休后也每日骑自行车运动30～40分钟，间或骑自行车远行，每次骑行50～80公里。平时安静休息的状态下心率在40～60次/分，在运动过程中心率可达到80～次/分。结合患者以往的运动情况及习惯，告知患者注意选择适当的有氧运动来提高运动耐力、增强体质，同时通过监测运动中的心率来指导运动。建议患者每周至少运动5次，每次20～30分钟，可以选择中低等强度的运动，例如骑自行车或者走路的方式，心率控制在次/分以下。
（4）心房颤动的营养处方和睡眠管理。饮食上以清淡少油腻易消化的食物为主，勿过饱。多吃粗纤维的食物，保持大便通畅，大便太干燥时不要太用力，必要时可使用药物通便以减少心房颤动的发生。保持稳定的情绪和规律的睡眠，入睡前可考虑适当的热水泡脚和喝温热的牛奶等措施改善睡眠质量，必要时也可辅以相关的药物治疗。
随访
心房颤动转律3天后，患者病情平稳出院。出院后规律服用普罗帕酮进行维持窦性心律的治疗，定期复查。坚持进行体育锻炼，增强体质。情绪上也有了明显的转变，能正确对待疾病，积极乐观。坚持健康的饮食和生活方式。
患者在之后的2年中，又出现了8次心房颤动发作，医院就诊，都在短时间内转律成功，没有出现卒中、出血等并发症，疾病并没有影响患者的日常生活。
医生总结
年龄是导致心房颤动发生的独立危险因素，65岁及以上人群的心房颤动特称老年心房颤动。老年心房颤动患者合并血栓及出血的概率明显增加。缺血性卒中是心房颤动引发的主要栓塞性事件，也是心房颤动患者致残的主要原因。
本例患者，83岁高龄男性，无心血管病史及危险因素。在无明显诱因的情况下心房颤动发作入院，在院期间给予患者包括心理、药物治疗、运动、饮食、生活方式等全面的健康教育，出院后患者通过长期自我管理，虽然仍时有心房颤动发作，但并未影响日常生活。
人口老龄化是世界上许多国家面临的一个难题，而我国是目前世界上老年人口最多的国家，老年患者的治疗日益成为当今社会的重要问题。老年人患病后，由于生理和病理因素，会不同程度地出现心理障碍。在医护工作中，以人为本、以五大处方为指导的全面的心脏康复治疗，达到了从单纯的生物模式向心理—社会—生物医学模式的转化，提高了老年患者的生活质量，减轻了患者、家庭和社会的经济负担，实现了患者、医生、社会的多赢！
文章链接：为早搏、心房颤动患者送光明、送希望、送关爱、送温暖——《过好早搏心房颤动人生》序
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