出口梗阻型便秘（肠镜下难以发现病变）
本文是便秘系列的第四集。上一回我们说到，面对一位便秘患者，首先是通过相关检查除外器质性疾病所致，然后考虑功能性便秘的可能，接着是行GITT检查后初步判断功能性便秘的类型。如果属于慢传输型，则进入治疗环节（后文会专门讲解如何治疗）；如果属于出口梗阻型或者混合型，则需进一步行肛门直肠测压、排粪造影等检查来明确出口梗阻的原因。
目前我国的现状是胃肠动力方向并医院的重视。所以GITT、肛门直肠测压、排粪造医院是无法完成的。其中GITT可能比较容易克服困难，只需要引进钡条即可。正因为肛门直肠测压、排粪造影不是广泛普及的开展，所以文章中仅是介绍一下这两项检查的概况。当然，为了更好的理解本文，请大家先跟着我一起复习一下：1.相关的解剖知识；2.正常的排便过程（便意—排便）。
一、相关解剖结构图（肛门区及盆底解剖）
备注：图片中所示的：耻骨直肠肌、提肛肌、肛门内外括约肌是需要重点掌握的，建议大家一定要紧记这些肌肉群。
二、正常的排便过程（便意—排便）
1.当肠内容物下降至直肠扩张直肠达到阈值时，引起肛门外括约肌收缩和肛门内括约肌松弛，肛管内压力下降，内容物在此压力差作用下下降，与肛管上缘的粘膜接触，此粘膜上的感受器可分辨出肠内容物是气体、液体还是固体。此信息传入大脑皮层，若为液体或固体即产生便意。
2.条件许可，即开始排便。此时声门关闭，膈肌下降，腹肌收缩；直肠内压力升高，肛门外括约肌、肛门内括约肌松弛，肛管内压力下降；耻骨直肠肌松弛，直肠肛管角变钝；提肛肌收缩，肛管缩短，大便排出体外。
3.若条件不允许，则收缩肛门外括约肌，反射性地引起肛门内括约肌收缩及直肠扩张，直肠内压力下降，大便重新回到直肠甚至乙状结肠，便意暂时消失。
备注：希望大家一定要在脑海里把排便过程多过几遍，可以在自己排便时回忆上述过程，帮助记忆。
如果排气的便意被克制，便意会在短时间内消失。据研究这是无害的，此时气体会通过肠壁吸收，经血和肺循环排出。（通俗的讲就是，屁，憋着不放，想过一会再放，那就没有了。屎，憋着不拉，过一会你还能再拉出来。）
直肠充盈时，肛门内括约肌松弛这一现象称为直肠肛门抑制反射。
正常情况下直肠肛门的静息压：直肠压力低于肛管压力。
《肛门直肠测压》
一、临床意义：肛门直肠测压（ARM）能够了解肛门内外括约肌的功能以及直肠的感觉和顺应性。各种病因导致肛门括约肌功能障碍、括约肌损伤、直肠顺应性下降和感觉异常都可以引起肛门直肠运动障碍性疾病，包括先天性巨结肠、盆底综合征、特发性大便失禁、直肠脱垂等。其临床表现主要有便秘、大便失禁和肛门疼痛。
二、方法：
1.病人取左侧屈膝卧位，解释检查过程，消除疑虑，取得合作。
2.肛门指检：了解有无梗阻，确认受检者能进行模拟排便和紧缩肛门的动作。
3.插管：石蜡油润滑导管后插入15cm，描记直肠基线，便于计算。
4.记录静息肛门括约肌压：采用定点牵拉法，每隔20-30秒拉出1.0cm。
5.测量最大缩窄压：将导管近端侧孔置于直肠内（气囊位于直肠内）其余侧孔在高压带。让受检者用最大力气收紧肛门，共3次，每次至少5秒，相隔2分。
6.检查RAIR：按每次增加10ml梯度向直肠气囊内充气，3-5秒充完，然后抽出。正常实验顺序为10，20，30，40，50ml，记录受检者感觉，并观察出现RAIR为止。直肠肛门抑制反射（RAIR）常由直肠充盈诱发，可测出引起直肠内括约肌松弛的最小容量。
7.检测感觉阈值：以上在充气50ml后，不再抽气。此后每隔30秒向气囊内缓慢充气30ml，共8次，气囊内气体不超过ml。每次询问受检者感觉，记录直肠牵张的最初感觉容量、持续时间和最大耐受容量，从而了解直肠壁的顺应性。
三、注意事项：
1.术前尽量排尽大小便，严重的粪便嵌塞便秘患者，检查前日清洁灌肠，必要时当日进行。
2.检查前2-3日停用有关药物，尤其和动力有关的药物。
四、肛门直肠测压相关参考值
解读：
1.测值主要反映肌肉群功能和直肠对扩张的敏感性及顺应性问题；
2.肌肉群功能异常，临床上主要表现为排便费力，排便不尽感。直肠对扩张的敏感性及顺应性异常，比如阈值增大，临床上主要表现为便意消失（好几天没有便意），但排出来的粪便又不像慢传输型的“羊粪蛋”那样质地硬。
3.所以上述肛门直肠测压所反映的问题，都是我们用肠镜检查所无法发现的。当然，前文中所提到的慢传输型便秘，也是肠镜检查无法发现的。
直肠肛门的压力曲线图
解读：
1.Normal：直肠（Rectal）压力升高（方向向上），肛管（Anal）压力下降（方向向下）。提示肛周肌肉群运动协调。
2.I型：直肠压力与肛管压力均升高；Ⅱ型：直肠压力不足，处于静息水平，肛管压力升高；Ⅲ型：直肠压力升高，肛管压力无明显下降。
3.上述三型均反映出肛周肌肉群运动不协调。其中有可能是功能性运动不协调，亦有可能是盆底解剖结构异常（器质性排出道梗阻）。下一步如何进一步判断，则行排粪造影检查。
4.盆底肛周肌肉群不协调运动，用肠镜检查是无法发现的。
五、适应证：
便秘、大便失禁；
药物、手术或生物反馈治疗前后的评价。
六、禁忌症：
1.月经期、妊3月内和5月以上。
2.肛裂、肛周脓肿、不可纳性脱肛、骨盆创伤和肛门直肠术后一周左右等。
3.急性肠道感染以及左半结肠病变潜在穿孔危险者慎行。
4.偏瘫、脊髓损伤、精神异常等不能合作的患者。
七、并发症：
痔疮出血、直肠粘膜损伤、穿孔、肛门撕裂及反射性心律失常等少见。
备注：非胃肠动力方向的医生对《肛门直肠测压》只需有所了解即可，希望能够充分理解其临床意义和直肠肛门压力曲线图。
《排粪造影》
一、方法：
先行钡灌肠，一般灌至降结肠，需钡量～ml。如需同时检查结肠，则先检查结肠后再作排粪造影，拔管时留少许钡剂以显示肛管。病人坐于特制的排粪桶(桶壁对于X线具有一定程度的阻挡和吸收作用)上，分别摄取侧位静息、提肛、用力排粪及排粪终时粘膜相的静息和力排时照片，照片须上达骶高度，下包肛门，前包耻骨联合，后包骶尾骨。
解读：
1.耻骨直肠肌——在后正中位肛管直肠交界处可见，其作用是维持肛管紧张度的。
2.肛门直肠角（ARA），是在耻骨直肠肌的作用下，肛门与直肠所形成的夹角。正常情况下（静息下）是锐角，当排便时，肛门直肠角增大，更利于大便排出；当收缩肛门，克制便意时，肛门直肠角减小，变得更锐。
二、临床意义：
排粪造影(defecography)是通过向病人直肠注入造影剂，对病人“排便”时肛管直肠部位进行动、静态结合观察的检查方法。它能显示肛管直肠部位的功能性及器质性病变，为临床上便秘的诊断治疗提供依据。
三、举例说明：
1.肛门痉挛：又称盆底痉挛综合征。（结肠镜无法发现）
盆底痉挛综合征：力排时耻骨直肠肌反而收缩，肛管压力升高，或呈阵挛性收缩。
2.直肠突出：（结肠镜无法发现）
3.粘膜内脱垂与内痔：（结肠镜无法发现）
4.肠套叠与脱垂：（结肠镜无法发现）
5.盆底疝：（结肠镜无法发现）
6.乙状结肠冗长：（结肠镜难以准确诊断）
备注：乙状结肠冗长在结肠气钡双重造影和排粪造影中均能较好的显示出来，笔者认为结肠气钡双重造影的显影更直观。但在结肠镜检查过程中，只是会让操作者觉得这个肠镜不好做而已，很难准确诊断，除非肠镜经验丰富的操作者。
总结
1.直肠肛门测压和排粪造影都是用于出口梗阻型便秘进行的相关检查，在笔者看来，好比心脏的心电图和心脏彩超检查，都是用来反映心脏问题的，但两者不能相互替代，而是需要两者结合在一起看，才能更全面的反应盆底肛周的情况。
2.上一篇所提到的球囊逼出试验，由于笔者在北京协和进修时，医院已经不做此检查，所以笔者也没见过，同时笔者也认为球囊逼出试验有可能逐渐被直肠肛门测压所取代，故在本系列中不予以阐述。
3.本文虽然篇幅比较长，但如果读者们仔细阅读的话，是可以体会到结肠镜检查便秘的种种不足之处的，这对于临床上诊治便秘是非常有好处的。
通过前面几篇文章的学习，我们终于比较系统的了解了便秘的诊断过程。接下来的就是所有读者最关心的部分——便秘的治疗。由于篇幅和时间的问题，欲知后事如何，且听下回分解！
云长.9.24
云长
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