典型病例分享-慢性顽固性便秘合并大便失禁
病例介绍
姓名:冯某
性别：女
年龄：16岁
籍贯：四川
本病特点
患者出生月约10月时，父母发现其排便有异常，为7-30天排便1次，腹部膨隆。医院就诊，一直需要依赖药物，无法治愈。
10年前，开始停药，通过调整饮食生活习惯，增加运动等保守治疗，仍需7-30天排便1次，伴腹胀难忍、恶心、呕吐、反酸、不敢进食，间断出现大便失禁，为粪水或成形粪便溢出，污染衣裤。
排便困难、大便失禁持续存在，严重影响生活质量。患者不敢正常进食，身体日渐消瘦，心情烦躁、抑郁，医院就诊，均未能确诊，甚至遭遇拒诊，告知患者这个病无法治愈，患者一度绝望，有轻生念头。
患者慕名医院，找到全国著名便秘专家、中华便秘医学会会长杨向东教授，经过完善便秘专科检查：胃肠运输试验、钡灌肠、排粪造影、电子胃肠镜、肛门直肠测压、直肠腔内彩超、心理测试、激素水平测定，考虑为：1.慢性顽固性便秘（重度A期混合型）：（1）巨结肠同源病（2）结肠慢传输（结肠瘫痪症）（3）轻度抑郁，2.大便失禁，3.不完全性肠梗阻，4.中度贫血，5、中度营养不良状态，6、直肠溃疡。杨向东教授立即召集多学科讨论，经过分析，认为患者的疾病主要为先天性肠神经发育不良，目前肛门功能差，直肠腔内彩超也提示截石位6-12点位内括约肌缺失，无法判断是先天性发育所致还是后天手术切除，但内括约肌的缺失是导致大便失禁的主要原因之一，建议以下手术方案：1.永久性结肠造瘘术，2、一期行金陵术+回肠造口，术后行肛门功能锻炼，肛门功能恢复后二期行造口还纳术。患者还年轻，还没有恋爱、结婚、工作、生育，人生路才开始，本人及父母均难以接受终生造口，希望赌一把，也努力一把，争取保留肛门排便，给予纠正贫血及营养不良状态后，充分完善术前准备，行手术治疗。
手术方式
腹腔镜探查术+腹腔镜辅助次全结肠切除术+升结肠低位直肠端侧+侧侧吻合术（金陵术）+回肠造口术
术中图片
术后图片
收治科室
医院便秘科
手术团队
指导：杨向东教授、宋崇林技术总监
手术医师：蓝海波、安辉、甄晓彬、庞晓健
术者采访
便秘科主任
蓝海波
“
患者除了慢性顽固性便秘还有大便失禁，病情非常复杂，便秘的原因经过检查可初步明确，主要为巨结肠同源病，大便失禁的原因有二，一是肛门内括约肌缺失了一半，另外和巨结肠也有相关性，在制定治疗策略上，药物是不可能治愈的，只有手术，永久性结肠造口术是最简单、安全、方便的治疗方式，但这也必须要患者能接受才行，经过反复的沟通劝导，患者及家属都难以接受，这个决定一出，对患者的影响是一生，最后还是尊重患者的意愿，先行金陵术解决便秘问题，通过肛门功能的锻炼，以期外括约肌等功能加强，替代部分缺失的内括约肌功能，即便无法完全替代，只要对患者的生活没有严重影响也可以，也许外科技术会不断进步，或有更高技术的外科医师能进行内括约肌的修复又不会导致肛门狭窄，即便出现最坏的状况，再行永久性结肠造口也是可以的。于是，我们和患者家属达成了一致。
追求极致微创，是我们团队的奋斗目标，对于这个16岁的少女，杨向东教授决定采取目前腹部外科最前沿的腹部无切口技术，施行“借道”Noses术，将腹壁的切口降至最小，将创伤降至最低，术中探查发现直肠、乙状结肠异常粗大，直径约20cm，通过肛管协助，挤压冲洗排出结直肠内的气体、粪水后才开始手术，受长年的病变影响，患者的Toldt间隙变得致密，难以进入我们熟悉的外科神圣平面，不得已，只有采取内侧、外侧联合入路方式，通过垫小纱条标志，步步为营，终于完成最最艰难的直肠后侧及乙状结肠的游离，在Douglas窝（直肠子宫陷凹）上10cm处裸化巨大的直肠后，用钉高最高的黑钉闭合，连续用了两把最大的60mm弯钉才勉强切断闭合直肠，差点把枪身都拉断了，肠壁实在太厚了，观察闭合情况不是十分牢靠，又用倒刺线把整个闭合口全层加固缝合，行充气试验无漏气后大量稀碘伏水冲洗，继续进行全结肠的游离，余肠管没有这么严重的病变，对于有着丰富手术经验的便秘专科医生而言，轻车熟路。
在完成全结肠游离后，会阴组的吻合工作又是一大难点，首先用大量稀碘伏水冲洗直肠残段，然后置入PPH的半弧形肛门镜，完整暴露后侧齿线后，与腹腔镜组配合在齿线上2-3cm处用文氏钳戳孔，引出10号尿管，在尿管的引导下安置吻合器，完成升结肠-下段直肠端侧吻合，再行直肠后侧-升结肠前侧侧侧吻合，吻合顶端距直肠残端约3cm。
检查整个创面光滑，无明显渗血，术中止血良好，因需要行回肠造口，吻合口漏风险极低，决定不安置引流管，减轻患者痛苦，加速康复。
医院为医院，是国家临床重点专科，国家中医药管理局重点学科、重点专科。医院始终坚持“一切为便秘学科让路”的方针政策，建设有全国最强大的便秘专科团队及病区，长期致力于各类型便秘的基础与临床研究，目前已建设成四川省卫健委甲级重点学科——便秘科，是全国首个以便秘科申报的重点学科，为全国培养及输送了一大批便秘专科人才，直接推动了中国便秘事业的快速发展。
”
病例来源：医院便秘科
编辑：胡婵娟
审核：蓝海波
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