导读
《一盘散沙》系列小说已正式上线，定于每周日按时更新。本书有丰富的专业知识，也有风趣的医生故事，希望大家在百忙之中，休闲阅读，放松身心，若能对您的专业技能和日常生活有所启发，更是善莫大焉。
来源：医脉通
作者：望岳
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第七章：主任发火，涂平求援1乡下妇女的两次中风
李芳，37岁，是一个很朴实的乡下姑娘，2年前发生过一次中风，所幸恢复得不错，只是遗留了轻度的左上肢力弱，并不太影响其生活。李芳又一次在医院，是因为她再次中风了。1周前李芳突然出现右侧肢体力弱，右手用筷子不灵活。她上次住院是在涂平和魏坤的医疗组，这次依旧找到了涂平。“上次是左边，这次是右边，1年内中风了两次，我媳妇一直在吃阿司匹林肠溶片，不是说阿司匹林可以预防中风复发吗？”李芳的丈夫满脸疑惑。“中风本就是一个高复发率、高致残率的疾病，阿司匹林虽能预防，但却不能保证病人%不复发呀！”涂平回答。“既然已经中风了，就住院吧。”涂平一边说，一边给李芳开具了住院单。2马步僚查房
李芳这次中风也不严重，住院后依旧是抗血小板治疗，住院数天后，右手的力量已经有所恢复。乡下人经济拮据，夫妻二人计划出院，出院前科主任需要常规查房一次。“我媳妇这段时间吃阿司匹林总觉得胃不舒服，我们那的医生说阿司匹林伤胃，让我们饭后吃，我们很小心，每次都是早饭后才服用，可胃还是不舒服。既然它副作用这么大，坚持吃也不能让我媳妇不中风，我们就干脆不吃了。”李芳丈夫见到主任查房，很珍惜这次机会，把这段时间的疑问终于倾诉了出来。“不行！”马步僚斩钉截铁地说：“你还是要每天服用阿司匹林，而且要改为空腹服用，要么选择晚上临睡前，要么选择早餐前半小时。”“为什么？那不是更伤胃了吗？”李芳丈夫诧异地问道。“阿司匹林就应该空腹吃，饭后吃药反而会损伤胃黏膜，你们买的是阿司匹林肠溶片，这种阿司匹林外边有一层薄膜，如果空腹服用，胃部在没有内容物的情况下是酸性环境，薄膜在酸性环境下不会崩解，直接进入肠道，在肠道的碱性环境下裂解起效。但如果是在餐后服药，胃部掺杂了食物，受到食物酸碱度的影响，这时的胃部环境就不一定是酸性的了，而且还有食物本身的摩擦，阿司匹林外边的薄膜有可能提前裂解，在胃内弥散，损伤胃黏膜。”马步僚解释道。马步僚继续说：“如果感觉胃里不舒服，最好做一个胃镜检查，再做一个尿素C13呼气试验检测幽门螺杆菌。”“我们已经做了很多检查，头部CT、MRI都做过了，不想再做胃镜，而且听说做胃镜还挺受罪的。”李芳丈夫说。马步僚不再强求，说道：“那就做一个简单的大便潜血试验吧。如果有问题，就在吃阿司匹林的同时加用质子泵抑制剂或H2-受体拮抗剂，如奥美拉唑或雷尼替丁。”3马步僚怒了
“病人体型瘦小，年纪轻轻就两次中风，而且一左一右，两侧的大脑半球均有受累，很可能是心源性的栓塞，做过TCD发泡和经食道彩超吗？”马步僚转头问站在身后的涂平。“做过TCD发泡和经食道彩超吗？”涂平转头问魏坤。魏坤一脸茫然，显然是没有给病人完善这两项检查，小声说道：“只做了普通的心脏彩超和心电图。”马步僚无奈地摇头，显然有些生气。他把听诊器放到了李芳的心尖部去听心脏搏动，心跳忽快忽慢，心音强弱不等，毫无疑问，李芳有心房颤动。不仅有房颤，而且在李芳的心尖部可以听到舒张晚期的逐步递增的隆隆样杂音，这是二尖瓣狭窄的典型听诊表现。“这个人心脏彩超是不是提示房颤和二尖瓣狭窄？”马步僚质问魏坤。魏坤慌忙翻看病历，心电图和心脏彩超一栏赫然写着：二尖瓣狭窄、心房颤动、左心房内径37mm。李芳住院数天，魏坤作为管床医生居然忘记看病人的检验和检查结果。这是责任心的问题，魏坤知道自己犯了大忌，站在角落，噤若寒蝉。在病人面前，马步僚忍着怒火。离开病房，马步僚开始冲魏坤和涂平撒火。“病人有如此明显的房颤，你难道不给病人做体查吗？！心电图这么明显，连看都不看！你每天在病房梦游吗？！”马步僚冲着魏坤破口大骂。“还有你涂平，你都是副主任医师了，双侧大脑半球梗死，你想不到是心源性栓塞的可能吗？心脏彩超提示左房内径＞35mm，强烈提示病人有房颤，即便普通心电图做不出来，也要做长程动态心电图，心源性栓塞是需要抗凝的，不是抗血小板，你难道不知道吗？！”马步僚也捎带着把涂平数落了一番。“这个病人先不要出院了，皮下注射低分子肝素+口服华法令，联用3天后，停止低分子肝素，单用华法令口服，同时监测INR。”马步僚给涂平和魏坤下指令。“病人如此年轻，为什么左心房会增大，会有房颤呢？”涂平问道。“这我怎么知道，你们自己去查清楚！”马步僚怒道。4查找病因
被主任一顿训斥后，涂平和魏坤不敢懈怠，集中精力寻找病人心脏疾患的病因。二人虽然很努力，但寻找病因是需要天赋的，岑刚无疑是最具有这方面素质的人。涂平拉下脸皮去请教岑刚。岑刚翻看了李芳的病历，然后走到李芳的病床边。一进病房，岑刚就发现，李芳的双颊似乎确有一点绯红，而且她长得如此瘦小，可能也跟二尖瓣狭窄相关，心脏彩超也确实显示有二尖瓣狭窄。“你儿时感冒发烧，是否很多时候都是自己捱过去的，医院打针输液啊？平时有没有心慌、胸闷、气促的情况？”岑刚问李芳。“对啊，乡下人，哪有这么娇气，小孩子感冒发烧还不是捱几天硬挺过去。平时劳累一点是会有心慌、胸闷、气促，感觉气力也比别人小很多。”李芳回答。风湿性心脏病是引起二尖瓣狭窄最常见的原因，艰苦的农村更是如此。疾病的源头是链球菌的感染，感染链球菌后，大约半数人表现为咽峡炎和扁桃体炎，大致看上去就是感冒发烧，青霉素可以有效地控制链球菌感染。但在贫困的农村，卫生条件有限，感冒发烧若没有得到及时的治疗，那么未经控制的链球菌就会影响到心脏瓣膜，其中二尖瓣狭窄最为常见。正常心脏内的血流顺畅无阻，而当二尖瓣狭窄时，血液无法以正常的速度从左心房流入左心室，血液在左心房里淤积、旋转，流速减慢，就可能形成细小的血栓，从而埋下中风的隐患。二尖瓣狭窄时间长了，可以导致心脏结构的改变，如左心房的扩大，而左心房的扩大又跟心房颤动密切相关，而房颤又是心源性栓塞最常见的原因。经过一系列的针对性的问诊、体查、分析之后，岑刚轻而易举地就有了判断：李芳的两次中风是心源性栓塞所致，而小时候因链球菌感染所致的二尖瓣狭窄才是心源性栓塞和心房颤动的最终源头。接下来就要转心内科，行二尖瓣球囊扩张或瓣膜置换，如果用金属瓣膜，还要终身抗凝。欲知后事如何，请听下周日分解！
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