第一节医疗与护理文件的记录和管理
护理记录：是护士对病人进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载。
医疗与护理文件包括：病历、医疗单、体温单、护理记录单、病区交班报告、特别护理记录单等内容。
记录的意义：提供信息；提供教学与科研资料；提供评价依据；提供法律依据。
记录的原则：及时、准确、完整、简要、清晰。
管理要求：
（1）定点放置，统一保管；
（2）保持整洁；
（3）病人及家属不得随意翻阅医疗与护理文件，除了有权复印的部分。
（4）发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封。
第二节医疗与护理文件的书写
一、体温单
（一）眉栏
1.用蓝（黑）钢笔填写病人姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号等项目。
2.每页第一天应填写年、月、日。
3.“手术（分娩）后天数”，用红钢笔填写，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至第14天为止（若在14天内进行第二次手术，则将第1次手术作为分母，第2次手术日数作为分子进行填写）。
（二）40～42℃横线之间
红钢笔纵向填写病人入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
（三）体温、脉搏普照的绘制和呼吸的记录
1.口温以蓝点“?”表示，腋温以蓝叉“X”表示，肛温以蓝圈“O”表示。
2.每小格为0.2℃，相邻温度用蓝线相连。
3.物理或药物降温30分钟后，应重测体温，测量的体温以红圈“O”表示，并用红虚线与降温前的温度相连。
4.脉率以红点“?”表示，心率以红圈“O”表示。
5.脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“O”。
6.脉搏短绌时，心率用红圈“O”表示，在脉率与心率之间用红笔画线填满。
（四）底栏
1.血压
记录方式：收缩压/舒张压
2.尿量
（1）以毫升为单位，记前一日24小时的尿液总量，每天记录1次。
（2）排尿符号：导尿以“C”表示；尿失禁以“＊”表示。
3.大便次数
（1）记前一日的大便次数，每天记录1次。
（2）大便符号：未解大便以“0”表示，大便失禁以“＊”表示，人工肛门以“星”表示；灌肠以“E”表示。
（3）“1/E”表示灌肠后排便1次；“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后排便4次。
二、医嘱单
（一）医嘱的内容包括
日期、时间、床号、姓名，护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备和医生护士的签名。
（二）医嘱的种类
1.长期医嘱：自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24h以上的医嘱。（tid）
2.临时医嘱：有效时间在24h以内，应在短时间内执行。有的需立即执行（st），通常只执行一次。
3.备用医嘱：
（1）长期备用医嘱：有效期在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。（prn）
（2）临时备用医嘱：自医生开写医嘱12h内有效，必要时用。过期未执行则失效，过时未执行则由护士用红笔在该项医嘱栏内写未用两字。（sos）
（三）医嘱的处理
1.先急后缓，先临时后长期，医嘱执行者应签全名。
2.重整医嘱的处理：由医生进行，在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用蓝（黑）钢笔填写重整医嘱。
（四）注意事项
1.医嘱必须经医生签名后方为有效，在一般情况下不执行口头医。
2.对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。
3.医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。
4.凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。
三、出入液量记录单
（一）记录内容和要求
1.每日摄入量：饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。
2.每日排出量：尿量（主），大便量、呕吐物量、咯出物量（咳血、咳痰）、出血量、引流量、创面渗液量。
（二）记录方法
1.蓝（黑）钢笔填写眉栏；
2.日间7时～19使用蓝（黑）钢笔记录；夜间19时～次晨7时用红钢笔记录；
3.同一时间在同一个横格；不同时间应各自另起一行；
4.12小时小结用蓝（黑）钢笔；24小时总结用红钢笔；
5.记录均以ml为单位。
四、病区交班报告
1.出院、转出、死亡病人
2.新入院及转入病人
3.重点护理的患者：
（1）危重病人、有异常情况以及做特殊检查或治疗的病人；
（2）手术病人；
（3）产妇；
（4）老年、小儿及生活不能自理的病人。
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