前言
早期大肠癌指癌的浸润在粘膜层（m）、黏膜下层（sm）内。
常规内镜检查能确定早期癌的诊断大多不是容易的事，因此，就早期癌以及有其可能性的大肠肿瘤的内镜治疗方针加以概说。
1适应证及禁忌证
内镜治疗的原则是以根治为目的
但有时收到各种条件的制约只能进行姑息性治疗
大肠癌治疗指南中，仅把高频电的内镜摘除作为内镜治疗，热活检不在摘除的范围内
此外的烧灼等治疗或局注治疗也不在内镜治疗范围内
在进行内镜治疗时，有关肿瘤的大小、预测浸润深度、组织型的信息是不可欠缺的。
1.适应的原则
几乎没有淋巴结转移的可能性，肿瘤的大小及部位能够一次性切除。
2.具体的适应条件（图25-1）
①腺瘤、粘膜癌（m癌），向黏膜下层的轻度浸润癌
②最大径小于2cm
③与肉眼型无关
最大径小于2cm为原则的理由是，圈套器一次性切除的大小平均为20mm左右
实际上最大径超过20mm的病变内镜治疗也是可能的
作为术前内镜诊断sm高度浸润的诊断指标有“紧满感、糜烂、溃疡、黏膜集中、变形、硬化像”等
根据需要，在常规内镜所见的基础上，还要参考X线造影、放大观察、超声内镜等所见
术前深度诊断中，将黏膜下层3等分的相对分类（sm1、sm2、sm3）使用起来比较方便
术前诊断sm1可以考虑为sm微小浸润
sm浸润的um中，包括除了sm1以外还有sm2的一部分
最近正积极使用内镜检查（常规观察、放大观察、超声内镜）在术前试行sm浸润um的诊断
术前诊断如果确诊为黏膜内病变的，进行分割切除也可以
一般情况下，多次分割切除的不完全切除率较高，局部再发率高，要加以注意
大肠的内镜下黏膜下层剥离术（ESD）手技难度很高，穿孔等并发症的危险性高，目前不是一般性治疗。
内镜切除还兼有摘除活检的诊断手段的作用。
3.禁忌证
不能取得患者的同意
患者不配合
有出血倾向，正在使用抗凝固药的
表现为Vn型腺管开口分型（基于箱根共识）的病变
内镜控制不充分的部位，在进行内镜治疗困难的同时，对出血、穿孔等并发症的对应处置也困难的应避免内镜治疗
吸引透明帽法、在结肠穿孔的危险性高，是禁忌
2
术前准备
1.知情同意
大肠癌的场合要告知
内镜下切除也是作为摘除活检的诊断手段，根据术后的病例组织诊断的结果，有必要进行手术等追加治疗时，要求能够理解
说明穿孔发生率为1%以下，偶有并发症发生，有急诊手术的可能性
说明偶有发生出血，但基本上术中可以止血，偶有术后出血，可以止血处置
发生并发症时，需要禁食，延长住院时间，要求予以理解
2.术前检查
听取既往史、现病史，确认身体状态能否安全实施内镜治疗
对糖尿病、高血压、动脉硬化性疾病要特别加以注意
特别要确认有无妊娠、抗凝固药、各种内服药、药剂过敏等
血液型、一般的血液、生化学检查，传染病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）的检查
检查出血倾向（出血时间、PT、PTT等）
必要时通过X线造影检查、内镜检查、放大检查、超声内镜检查等进行术前浸润深度诊断
明显的癌变，用体外式超声波检查、CT等检查有无淋巴结肿大、远隔转移。
3.术前处置
术前处置及注意事项与通常的大肠内镜检查相同
进行治疗时，原则上确保静脉通路，进行输液
静脉通路作为紧急药物投与也是非常重要的
3
准备的器械、药物
大肠镜
喷洒管
注射器（患者注射用5ml、20ml，病变清洗用30ml）
注射器23G
热活检钳
圈套器
ESD用各种电刀
透明帽
回收钳（三爪钳、五爪钳、回收网篮）
止血钳子
局注针
高频电灼伤电源设备（PSD-20,30，Endocut?）
生理盐水、甘油果糖、透明质酸钠
西甲硅油、靛胭脂、结晶紫
抗胆碱药、胰高血糖素、肾上腺素、镇静药等
给予镇痛时、用SO2检测仪，术中监护仪
4
方法（手技）的实施
有热活检、息肉电切、EMR、EPMR、ESD、组织破坏疗法（APC、Nd-YAG激光）等。充分了解各种手技后再进行操作是必要的。特别是大肠的ESD是难度较高的，应当由手技熟练的术者进行。
1.热活检
对象为5mm以下的小病变
与通常活检一样，用热活检钳把持组织，医编接通高频电（主要凝固波）一边采取组织
通电时如果钳子向下压，通电时有穿孔的危险，所以要将组织上提再通电
2.息肉电切
对象的形态为有蒂型（Ip）,亚蒂型（Isp）以及无蒂型（Is）的一部分。
①根据需要喷洒0.1%靛胭脂（靛胭脂5ml＋生理盐水15ml），确定病变范围
②尽可能将病变位于画面的6点钟方向
③圈套器在病变上方张开适当的大小
④圈套器落至病变的基部，Ip在蒂的中部，Is在基底部，注意不要讲病变自身卷入，收紧圈套器（图25-2）
⑤完全收紧后，将病变向上提起接通高频电切除（图25-2）
⑥遗残部比较大时，通过再次电切，追加切除
⑦比较小的遗残，用热活检或APC烧灼处置
⑧切除标本用回收钳子回收，进行病理组织学检查
3.EMR（内镜下黏膜切除术：剥离活检）(图25-3)
基本上以圈套器电切进行一次性完全切除困难的表面隆起型（IIa），表面陷凹型（IIc）以及无蒂型（Is）的一部分为对象，根据情况对有蒂型（Ip）、亚蒂型（Isp）也可施行。
原则上以能进行一次性切除的最大直径小于20mm的病变为适应证，但也有最大直径超过20mm的病变为适应证，但也有最大直径超过20mm以上的病变通过分割治疗的。
①根据需要喷洒0.1%靛胭脂（靛胭脂5ml＋生理盐水15ml），确定病变范围。
②尽可能将病变置于画面6点钟方向。
③除了小于5mm的小病变，基本上从病变的口侧（远侧）的黏膜下层开始局注，使病变向面前隆起。然后根据需要在肛侧（近测）的黏膜下层开始局注。
④用圈套器的前端顶住病变的口侧或侧方的正常黏膜，固定，张开圈套器，开至确实将周围正常黏膜全周性包括在内，一边下压正常黏膜，一边收紧圈套器，在完全收紧之前暂停收紧，通过送气使肠管充分肾盏后再次完全收紧。
⑤一边上提病变，一边接通高频电，切除。
⑥遗残部比较大时，再次EMR追加切除。
⑦对小的遗残用热活检或APC烧灼处置。
⑧用回收钳回收标本，进行病理组织学检查。
4.EPMR（分割切除）
基本手技与EMR相同，这里列举追加的要点
对象为电切或EMR一次性切除困难的，最大直径大于20mm表面隆起型（IIa）、无蒂型（Is）以及结节急簇病变（LST）
在觉得适应症时，有必要通过放大观察等进行术前正确的质的诊断。
怀疑癌或SM浸润的部分不能分割，在最初规划时尽可能大的切除（图25-4）。
尽可能减少分割数。
5.ESD（内镜黏膜下剥离术）（图25-5）
在最大直径大于20mm的病变中，特别是必须在内镜下一次性切除的情况是适应证。
但是，由于大肠ESD的手技难度很高，要考虑术者的技术水平，充分考虑腹腔镜下外壳手术的选择。
实际操作的要点如下：
①黏膜下局注透明质酸钠
②用专用电刀在病变周围切开
③接着②剥离黏膜下层
④根据情况，考虑病变的重力方向，适当进行病变周围的切开与黏膜下层的剥离。
⑤烧灼处理治疗中以及切除后溃疡部的漏出血管。
⑥烧灼处理用止血钳子有效，注意不要过度烧灼引起穿孔。
⑦回收切除的标本，进行病理组织学检查。
6.组织破坏疗法
最近多余APC
目前是破坏消除肿瘤组织，是不能回收组织的手技
以肿瘤全体的组织破坏为目的比较少，多为其他治疗后怀疑有小的遗残时使用
选自《消化内镜指南》
早期大肠癌内镜治疗注意事项及要点
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