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临床实践技能
年执业医师实践技能考试时间为月9日-1日，距今仅剩33天的时间。
环球卓越为考生整理了临床实践技能考试的浓缩考点，以帮助广大考生轻松应对考试。
临床执业医师实践技能浓缩考点第一站：1分例1：男岁突发心前区疼痛伴大汗1小时急诊入院。
初步诊断：急性心肌梗死
评分要点：（总分1分）
一、问诊内容（13分）
（一）、现病史（10分）
⒈根据主诉及相关鉴别询问（8分）
（1）心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间，放射部位，诱发和缓解因素3分
（2）呼吸困难程度，有无咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫样痰？2分
（3）发病诱因及有无发热和休克等伴随表现？2分
（）饮食、睡眠和二便情况1分
⒉诊疗经过（2分）
（1）医院看过？作过哪些检查？1分
（2）治疗情况如何？1分
（二）、其他有关病史（3分）
1.药物过敏史1分
2.与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性差、不能抓住重点0.分
（二）没有围绕病情询问0.分
（三）问诊语言恰当0.分
（四）暗示性问诊0.分
腹痛
饮酒后腹胀腹痛，呕吐一天
一、问诊内容
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因，与饮食的关系
②疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、体位的关系
③有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战
④伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状
⑤二便、饮食、睡眠
⑥缓解方式与效果
2、诊疗经过
①医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B超）？
②治疗用药情况及疗效
（二）相关病史
1、有否药物过敏史
2、相关病史：溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史，腹部手术史，心血管疾病史
二、问诊技巧
（一）条理性强、能抓住重点
（二）能够围绕病情询问
关节痛
0多岁突发右第一跖趾关节肿痛8小时
一、问诊内容
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
①发作诱因：开放性关节损伤受凉、季节
②疼痛性质，全身其它关节疼痛情况，关节活动障碍
③疼痛缓解因素
④起病急缓、持续时间，有无发热、皮疹
⑤二便、睡眠、饮食、体重变化
2、诊疗经过
①关节痛经过何种治疗，效果如何
②相关检查：双膝X线片结果，化验
（二）相关病史
1、有无药物过敏史
2、有无结核病史及风湿病史
二、问诊技巧
（一）条理性强、能抓住重点
（二）结合病情询问
多尿
男性，0岁，1个月来多尿伴多食。
评分要点：
一、问诊内容
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
①诱发因素及有无
②每日尿量多少，多尿是否伴口渴多饮，尿量增加是先于饮水增加还是饮水增加先于尿量增加，是否应用过利尿剂，以便于了解和鉴别多尿原因
③每日进食量增加情况，进食量与体重下降和多尿的相关性如何
④发病以来睡眠及大便情况
⑤体重下降多少？是否明显？饮食每日多少？比平时增加多少？体重与饮食的关系
2、诊疗经过
①发病以来医院看过，曾作过哪些检查(特别是血糖和尿糖检查)。
②曾做过哪些治疗，疗效如何。
（二）相关病史
1、药物过敏史。
2、与该病相关的其他病史既往结核、肿瘤、肝肾病史，平时饮食习惯及家族遗传史。
二、问诊技巧
（一）条理性强、能抓住重点
（二）能够围绕病情询问
尿频、尿急、尿痛
女性，0岁，反复尿频、尿急、尿痛半年
一、问诊内容
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
①自我感觉，尿频程度，间断发作？持续发作？进行性加重？
②以前有无类似发作，外阴炎、阴道炎等妇科疾病？平时卫生习惯如何？
③是否伴有肉眼血尿、脓尿、乳糜尿、发热、消瘦、腰痛、肾绞痛等
④饮食、二便、睡眠、体重变化
2.诊疗经过
①医院看过？作过哪些检查，尿常规、B超、肾功能等重要检查？
②当时的诊断，治疗方案，服用过何种药物？效果如何？复查是否好转？
（二）其他有关病史
1、药物过敏史
2、与该病有关的其病史：尿路手术、外伤、结核病、糖尿病及妇科病史、泌尿系感染或畸形史、尿路结石病史、神经系统外伤史。
二、问诊技巧
（一）条理性强、能抓住重点
（二）能够围绕病情询问
血尿
患者男性，33岁，急性腰痛、血尿半天
评分要点：
一、问诊内容
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
①是否进食引起红色尿的药物、食物，是否与外伤有关
②是否全程血尿及血尿的颜色和尿量等
③伴随症状：排尿困难或中断、膀胱刺激征、发冷发热、肾区包块、疼痛有无放射等，有无浮肿
④食欲、睡眠、体重变化等一般情况
2、诊疗经过
①医院看过，作过哪些检查？包括尿常规、KUB（泌尿系平片）等
②治疗用药情况？
（二）相关病史
1、是否有药物过敏史
2、与该疾病有关的其他病史：泌尿系疾病史、外伤史、结核病史等
二、问诊技巧
（一）条理性强、能抓住重点
（二）能够围绕病情询问
咳嗽、咳痰
男性，20岁，反复咳嗽、咳痰1年，咳大量脓痰1周
评分要点：
一、问诊内容
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
①病诱因
②有无发热，热型、具体体温、有无寒战
③咳痰量，痰的性状
④有无关节痛、皮疹及皮肤黏膜出血点
⑤二便、睡眠、饮食
2、诊疗经过
①医院就诊？做过哪些检查？
②治疗用药情况，病情演变过程
（二）相关病史
1、有否药物过敏史
2、既往有无类似发作，患过什么疾病
二、问诊技巧
水肿
活动后气喘2年，双下肢水肿7天，即往风心病20年
一、问诊内容
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
①气喘、水肿发生的诱因、缓急，持续时间、发作的情况和缓解的方法
②胸痛的部位、性质、持续时间（持续性或发作性）与呼吸及体位的关系
③有无发热，具体体温、热型，有无盗汗
④伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血
⑤发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
2、诊疗经过
①医院看过，作过哪些检查？
②治疗用药情况？
（二）相关病史
1、是否有药物过敏史
2、与该疾病有关的其他病史：既往结核病史和结核接触史、糖尿病史、慢性呼吸系统疾病史、下肢静脉血栓形成、口服避孕药史等。
二、问诊技巧
便血
一、问诊内容
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无劳累、精神紧张，有无进食不洁或刺激性食物，有无饮酒、服用药物。
（2）便血：发生频度及持续时间、颜色、量，血中是否混有黏液、脓液和粪便。
（3）伴随症状：有无腹痛及其程度、部位，有无腹胀、腹泻、便秘，有无里急后重。有无发热、头晕、心悸，恶心、呕吐。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及培养、结肠镜检查等。
（2）治疗情况：是否用过抗菌药物等治疗，疗效如何？
（二）其他相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无细菌性或阿米巴痢疾、结核病、炎症性肠病、痔、肠息肉病史。月经史。有无结肠癌家族史等。
二、问诊技巧
发热
发热，咳嗽，咳痰，腹痛1天
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无受凉、淋雨、疲劳、饮食不洁等。
（2）发热的特点：有无寒战，有无自测体温，最高体温多少，体温有无波动变化；起病来咳嗽的特点（干咳、湿咳、刺激性）有无声音嘶哑；咳痰，痰的颜色，量，黏稠还是稀薄；腹痛的部位、疼痛性质（钝痛、锐痛）与呼吸、体位有无关系。
（3）伴随症状：有无咯血、咳痰；有无合并呼吸困难（喘息、气促），有无心悸、心慌、下肢水肿，意识障碍等表现。
（）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过哪些检查，如胸片、肺功能等。
（2）治疗情况：有无使用抗生素、糖皮质激素、支气管舒张剂等，疗效如何？
（二）相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：既往有无其他慢性呼吸系统疾病史，如肺结核、支气管扩张等。有无高血压、心脏病史。吸烟的具体情况（时间、量）。职业史。
腹泻与便秘
腹泻X天
病史采集：
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无进食油腻食物、饱餐、饮酒、服用药物，有无剧烈运动。
（2）腹痛：性质、程度，有无放射及转移，加重或缓解因素。
（3）腹泻：次数，大便性状，颜色，量，加重或缓解因素。
（）伴随症状：有无寒战、发热、胸闷、胸痛，有无反酸、烧心、恶心、呕吐，有无头晕、心悸。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过哪些检查：血常规、血淀粉酶检查，心电图，腹部B超或X线片。
（2）治疗情况：是否禁饮食、用过止痛药物治疗，疗效如何。
3.一般情况
近期饮食、睡眠、小便及体重变化情况。
（二）其他相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无类似发作史。有无心血管疾病、消化性溃疡、胆囊炎、胆石病、肾结石病史，有无外伤、手术史。
意识障碍
病史采集：患者男性，70岁，意识障碍7h，被家属送院治疗
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：近期有无精神和行为异常，有无大量饮酒，有无接触毒物及服用特殊药物。
（2）周围环境：有无药物、空药瓶、遗书。
（3）意识障碍：程度、发生的经过及变化情况。
（）呕吐：次数、量，呕吐与进食的关系，有无恶心，是否为喷射状呕吐，呕吐物的性状及有无其他气味。
（）伴随症状：有无流涎、多汗、腹泻，有无肌肉震颤，有无大小便失禁，有无头部受伤。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过哪些检查：血常规、肝肾功能、血糖、留血或呕吐物送毒理检查。
（2）治疗情况：是否用过阿托品、胆碱酯复活药治疗，疗效如何。
3.一般情况：近期饮食、睡眠情况。
（二）其他相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无心脑血管疾病、肝肾疾病、糖尿病病史。有无外伤史，生活状况，有无烟酒嗜好。有无精神疾病病史。
心悸
病史采集：患者，男，双下肢水肿h，心悸1h急诊就诊。
一、问诊内容
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无劳累、情绪紧张、感染、有无剧烈运动、饮酒、喝浓茶或咖啡。
（2）水肿：发生的缓急、程度，是否为凹陷性及对称性，有无颜面部水肿，加重或缓解因素。
（3）心悸：发作方式、持续时间、频率，加重或缓解因素。
（）伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血，有无胸闷，有无晕厥，有无少尿。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过哪些检查：心电图、动态心电图、胸部X线片、超声心动图。
（2）治疗情况：是否用过利尿剂治疗，疗效如何。
3.一般情况发病以来饮食、睡眠、大便及近期体重变化情况。
（二）其他相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无高血压、反复上呼吸道感染、心律失常、肾脏病史，有无外伤及手术史。
恶心呕吐
病史采集：男性，腹胀天，剧烈呕吐h，急诊就诊
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无剧烈运动、突然改变体位、用力排便。
（2）腹胀：性质、程度、持续时间，有无放射，与体位的关系，加重或缓解因素。
（3）呕吐：次数、量，呕吐物性状、气味，呕吐与恶心的关系。
（）伴随症状：有无寒战、发热、头晕、心悸、大汗、腹泻。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过哪些检查：腹部B超、血常规。
（2）治疗情况：是否用过止痛药、止吐药治疗，疗效如何。
3.一般情况：发病以来精神状态、饮食及小便情况。
（二）其他相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无胃肠道疾病病史，有无腹部手术史。
呼吸困难
病史采集：呼吸困难，头痛。
一、问诊内容
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无劳累、受凉、精神紧张及睡眠障碍。
（2）头痛：部位、性质、程度，出现的缓急及持续时间，与血压的关系，加重或缓解因素。
（3）呼吸困难（气短）：程度，发病缓急，是吸气性还是呼气性，加重或缓解因素（与活动及体位的关系）。
（）伴随症状：有无咳嗽、咯血、咳粉红色泡沫痰，有无乏力、头晕、意识改变及肢体活动障碍。有无心悸、胸痛，有无双下肢水肿。
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过哪些检查：心电图、胸部X线片、肝肾功能。
（2）治疗情况：是否用过降压药物治疗，疗效如何。
3.一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
（二）其他相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史，有无慢性肾病、糖尿病病史，有无烟酒嗜好，有无高血压家族史。
眩晕
病史采集：车祸后头晕，伴意识障碍；3h后恢复意识
（一）现病史：
（1）针对头晕本身问诊
1）病因诱因：询问患者是否有出血、伤口，头颅外伤。
2）主诉相关：车祸时冲撞部位，患者意识恢复程度。
3）伴随症状：是否伴有头晕、鼻出血等。
）全身状态：是否有发热，大便情况，尿量是否减少。
（2）诊疗经过问诊：
1）医院就诊？是否做过头颅CT，胸部X线，血尿常规，结果如何？
2）用过哪些药物治疗，是否注射过抢救药物，效果如何？
（二）既往史：
（1）相关病史：有无结核、肿瘤、糖尿病病史，有无传染病接触史。
（2）有无药物、食物过敏史、外伤及手术史。
（3）有无相关遗传病史。
22分例2：女性，9岁，大便次数增加、带血3个月。3月前无明显诱因，排便次数增多，3-次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约kg。为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。
查体：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。
辅助检查：大便潜血（+）,血WBC.×/L，Hb8g/L，入院后查血CEA2ng/mL。
评分要点：（总分22分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断结肠癌（分）
（二）诊断依据（分）
1.排便习惯改变，便次增加1分
2.暗红色血便，便潜血（+）1分
3.右下腹肿块1分
.伴消瘦、乏力1分
二、鉴别诊断（分）
1.炎症性肠病2分
2.回盲部结核2分
3.阿米巴痢疾2分
三、进一步检查（分）
1.钡剂灌肠造影2分
2.结肠镜检1分
3.腹部B超1分
四、治疗原则（分）
1.病理证实后行根治性手术2分
2.辅助化疗2分
呼吸系统
患者，岁，男性，咳嗽，咳痰，喘憋30年，心悸10年，加重伴双下肢水肿1周入院。缘于30年前，间断咳嗽，咳痰，喘憋，每年有3-个月发作，10年前，出现劳累后发憋，心悸，呼吸困难，坐起可缓解。一周前因感冒，发热，咳嗽，发憋，心悸症状加重，伴双下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。后咳粉红色泡沫样痰，无高血压，冠心病，糖尿病史，吸烟史30年，平均每日2包。
查体：T37.℃，P次/分，R2次/分，BPll0／70mmHg，神清，皮肤无黄染，肝颈静脉回流征阳性，桶状胸，双肺叩过清音，呼吸音粗，两肺可闻及干湿罗音，心率次每分，律齐，腹无异常，双下肢水肿。
肺功能检查：FEV1／FVC为0％；FEV1占预计值0％
实验室检查：血常规：WBC.×／L，N9%；尿常规（-）。
一、诊断及诊断依据
（一）诊断
1.COPD重度
2.慢性阻塞性肺气肿
3.肺源性心脏病
.心力衰竭
（二）诊断依据
1.老年男性，咳、痰、喘30年。长期吸烟史。
2.近1周症状加重，伴发热、脓痰，粉红色泡沫样。
3.肝颈静脉回流征阳性,桶状胸,双肺叩过清音,呼吸音粗,两肺可闻及干湿罗音,双下肢水肿。
.肺功能检查：FEV1／FVC0％；FEV1占预计值0％。
二、鉴别诊断
1.支气管扩张痰量多，常伴咯血，合并感染时有多量脓性痰，肺部影像学有助鉴别。
2.支气管哮喘儿童或青少年期起病，发作性喘息，常有家庭或个人过敏史，气流受限为可逆性。
3.肺结核常有发热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，以及咳嗽、咯血等呼吸系统症状。经X线检查和痰结核菌检查可明确诊断。
.肺癌患者年龄多在0岁以上，有长期吸烟史，常有刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生改变，反复发生或持续痰中带血，以及胸痛等临床症状。X线检查可发现肺部肿块阴影或结节状影，或有阻塞性肺炎、肺不张等征象。痰脱落细胞检查或经纤维气管镜活检一般可明确诊断。
三、进一步检查
1.胸部影像学可见肺部阴影，确定肺部感染为急性加重诱因。
2.血气分析确定呼吸衰竭的类型。
3.痰涂片及培养感染的病原学证据，指导抗生素治疗。
四、治疗原则
1.控制性氧疗维持氧合水平PammHg或Sa％，避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。
2.抗生素可选用β内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类等，根据痰菌检查结果调整抗生素。
3.支气管舒张剂抗胆碱药和／或β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入。
.可短期静脉使用糖皮质激素。
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